找准着力点 守好“救命钱”

　　在近日于北京举行的《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2021）》发布会上，该书编撰专家就进一步守好人民的“救命钱”，提出了今后工作的着力点。该《报告》是我国基本医保基金监督管理方面的首部专题报告，由《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社共同发布。

　　打击骗保日益法治化、体系化、专业化

　　截至2021年6月底，国家医保局“曝光台”披露欺诈骗保典型案例68件，地方披露典型案例168件。对曝光案例进行的分析显示，违法违规主体包括医院、社区卫生服务中心、卫生院、药店、经办机构和个人。其中，医院等医药机构发生频次较高的违法违规行为包括过度检查、过度诊断、编造住院治疗材料、虚记收费、伪造病历、替换和串换药品、挂床住院、诱导住院、伪造进货；参保人发生频次较高的违法违规行为集中表现为冒用他人社保卡，且多为联合医疗机构作案；经办机构的工作人员主要涉及挪用医保资金。

　　分析显示，相关部门采取的查处措施包括行政处罚、刑事处罚两大类，对党员另有党内纪律处分。其中，由医保部门进行行政处罚的案例占85.29%，由卫生健康部门进行行政处罚的案例占11.76%，由公安部门进行刑事处罚的案例占26.47%，由纪检监察部门进行党内处理的案例占5.88%。

　　“通过典型案例可见，国家医保局成立以来，形成的打击欺诈骗保的高压态势前所未有，查处欺诈骗保的力度和密度从上到下空前加大。”《报告》编撰专家、中国社科院经济研究所研究员王震认为，随着我国基金监管的法治化建设日益完善、医保基金监管方式不断创新、医疗服务供应体系不断发展、医保支付方式改革持续深化，打击骗保日益法治化、体系化、专业化。同时，查处违法违规使用医保基金行为将重点关注门诊报销、门诊费用跨省直接结算、“互联网﹢医疗”等方向。

　　堵漏洞、防风险，技术手段要提档升级

　　尽管全国各地在打击欺诈骗保方面积累了丰富的经验，但是在新形势下基金监管仍然面临许多困难。比如，骗保形式经历从个体到团伙，再到医患合谋、联合骗保的演变过程，并呈现出跨地区、电子化特点；网上医药服务主要包含互联网健康咨询、互联网诊疗、互联网医院、远程医疗等，对此进行规范的法律法规体系尚不健全，存在的法律漏洞和风险都较大。

　　为此，《报告》建议，打击欺诈骗保的技术手段应提档升级，在现有医保结算数据的基础上，不断丰富大数据维度，拓展应用诚信画像、人脸识别、行为轨迹、区块链进销存、“互联网﹢”医疗服务等新领域数据，采用知识图谱、聚类分析、无监督机器学习等现代信息技术，建立不同主体、不同场景的反欺诈大数据动态智能监控体系，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警，构建全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”。

　　“我国虽已实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，但从欺诈骗保的种种行为看，仅有一部行政法规还不够。”《报告》编撰专家、中国政法大学法与经济学研究院张卿教授表示，从法律体系看，对违约、违规责任的追究可分别依据医保协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》，但对违法行为追究刑事责任还缺少法律依据。《中华人民共和国社会保险法》因规定过于原则等原因，难以适应医疗保障基金监管的需要，迫切需要加快制定医疗保障法。为保证规范执法，应在《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，出台配套的医疗保障基金监管业务规范或标准指南，对监督的适用范围、基本原则、组织、内容、类型与方式、程序、自由裁量基准、处罚等作出明确界定。

　　建立医保基金长效监管机制，需要有一支素质过硬的监管执法队伍。尽管目前已有1/3的省份成立了医保基金监管专职机构，但机构性质、人员设施配备等难以适应监管要求，多数监管人员缺乏医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景，从而影响了规范执法效率。对此，《报告》建议，各医保统筹地区成立垂直管理端的医保基金执法队伍，配备多专业的工作人员，建立健全社会监督员制度，在城市社区和农村地区配备专兼职工作人员，将工作延伸到基层。

　　此外，《报告》提出，完善医保部门、公安、卫生健康、药监等多部门协作的综合监管体系，建立健全贯穿各类行为主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制，从根本上预防、控制和最大限度地减少各类欺诈骗保行为。